Trang chủ Bài giảng chuyên ngành Chuyên ngành Nội khoa Vật lý trị liệu&phục hồi chức năng Lượng giá chức năng: Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người

Lượng giá chức năng: Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người

T6, 09/10/2020

Nội dung bài giảng.

I. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG.

  1. 1. Đại cương.

Mục đích.

–         Phát hiện khả năng của người tàn tật và các rối loạn chức năng hiện có ở người tàn tật.

–         Phát hiện những thương tật thứ cấp do điều trị không đúng và do không có biện pháp phòng ngừa tích cực với những thương tật thứ cấp.

–         Từ những khiếm khuyết giảm chức năng xấy dựng chương trình phục hồi chức năng phù hợp cho người tàn tật.

Nguyên tắc khi lượng giá và thăm khám cho người tàn tật

–         Khám toàn diện, chú trọng khám những cơ quan có liên quan đến khiếm khuyết và giảm chức năng, đặc biệt phát hiện những khả năng còn lại của người tàn tật để có thể bù đắp, bổ xung những chức năng đã mất

–         Phải có sự kết hợp với gia đình người tàn tật và y tế cộng đồng

–         Có hồ sơ lượng giá và khám người tàn tật qua các lần khám định kỳ trong thời gian điều trị và phục hồi chức năng.

2, Thăm khám.

2.1. Hỏi

– Trước hết người thầy thuốc phải tạo tâm lý tốt khi tiếp xúc với người tàn tật và gia đình người tàn tật đảm bảo có sự thông cảm, tận tình, ân cần khi hỏi bệnh.

– Thông qua hỏi biết người tàn tật đến khám với lý do gì là chính, từ đó hướng tới lượng giá chức năng và khám cơ quan nào là trọng yếu.

– Người tàn tật làm được gì và không làm được gì trong các hoạt động hoà nhập cộng đồng và chăm sóc bản thân.

– Thái độ của gia đình và cộng đồng đối với người tàn tật.

Các khó khăn thường gặp:

–         Khó khăn về vận động.

–         Khó khăn về tự chăm sóc bản thân

–         Khó khăn về nghe nói

–         Khó khăn về nhìn

–         Khó khăn về giao tiếp học hành

–         Hoàn cảnh xã hội, nghề nghiệp

2.2. Khám

2.2.1. Hệ tim mạch.

2.2.2. Hệ hô hấp.

2.2.3. Hệ tiêu hóa.

2.2.4. Hệ thống thận – tiết niệu.

2.2.5. Các giác quan.

2.2.6. Da và tổ chức dưới da

2.2.7. Hệ thần kinh – tâm thần

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

Xác định ý thức của người tàn tật:

– Sự nhận biết về bản thân (tên tuổi, nghề nghiệp)

– Sự nhận biết về không gian

– Sự nhận biết về thời gian.

2.2.8. Khám hệ cơ khớp.

3. Đo tầm hoạt động của khớp.

Là phương pháp lượng giá cơ bản chức năng  hoạt động của các khớp. Các chức năng này liên quan đến “hạn chế tầm vận động khớp”

3.1. Mục đích.

– Để lượng giá những thương tổn của cơ quan vận động

– Tìm các rối loạn chức năng có liên quan đến hạn chế tầm vận động của các khớp như: Khả năng co cơ chủ động, cảm giác chi thể…

– Tìm hiểu hiệu quả của phương pháp điều trị để bổ xung, thay đổi hay ngừng điều trị, đặc biệt trong hoạt động trị liệu.

– Thiết kế máy móc và dụng cụ trợ giúp phù hợp tạo thuận lợi tối đa trong phục hồi chức năng.

3.2. Phương pháp đo.

Phương pháp đo dựa trên phương pháp đo và ghi tầm vận động của khớp do viện Hàn Lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đưa ra và thông qua năm 1964 đó là “ phương pháp zero”.

+ Theo phương pháp này: Người bệnh ở tư thế đứng thẳng, mặt nhìn thẳng, hai tay để dọc sát thân mình, hai lòng bàn tay hướng ra phía trước, các ngón tay duỗi thẳng và khép, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở góc 15 – 200, ở tư thế này các khớp được coi là ở vị trí số 0o.

+ Dụng cụ đo là thước đo góc, gồm một cành cố định với mặt tròn chia độ từ 0o – 360o hoặc nửa mặt tròn từ 0o – 180o và một cành chuyển động theo phần cơ thể di động

+ Các loại vận động của khớp.

– Vận động tự do chủ yếu trên một mặt phẳng. Đó là khớp bản lề, khi cử động chỉ theo một hướng. Các khớp điển hình của loại cử động này là khớp khuỷu, khớp gối.

– Vận động tự do trên hai mặt phẳng, gọi là khớp bán cầu (như khớp cổ tay: gập, duỗi, nghiêng trụ, nghiêng quay. Khớp cổ chân)

– Vận động tự do theo 3 chiều không gian gọi là khớp ổ cầu hay vận động xoay như khớp hỏng, khớp vai.

– Vận động đặc biệt: Đó là vận động của cột sống với sự tham gia của một tập hợp các khớp đốt sống

+ Nguyên tắc đo tầm vận động của khớp

– Dựa trên nguyên tắc của phương pháp Zero

– Mọi vị trí của khớp đều được đo từ vị trí khởi đầu Zero

– Tầm vận động của khớp được so sánh với khớp cùng tên bên đối diện, hoặc có thể so sánh với người cùng lứa tuổi cùng thể trạng.

– Tầm vận động bao gồm tầm vận động thụ động và tầm vận động chủ động

– Giới hạn vận động được ghi từ vị trí khởi đầu đến cuối tầm vận động khớp.

– Sai số cho pháp từ 3o – 5o.

4. Lượng giá sức cơ bằng tay.

Là một phương lượng giá khách quan khả năng của người bệnh điều khiển một cơ hay một nhóm cơ hoạt động.

4.1. Mục đích.

– Làm cơ sở cho việc tái rèn luyện cơ và lượng giá sự tiến triển trong luyện tập cơ.

– Chẩn đoán tình trạng cơ

– Làm cơ sở cho chỉ định điều trị (luyện tập, nẹp hay phẫu thuật chỉnh hình).

4.2. Kỹ thuật thử cơ.

+ Tư thế bệnh nhân

Khi thử cơ bệnh nhân có thể ở các tư thế: Nằm ngửa, sấp, nghiêng..song ở mỗi tư thế cần khám lần lượt các cơ, sau đó chuyển sang các tư thế khác.

Người bệnh phải có cảm giác thoải mái và yên tâm trong quá trình thử cơ.

+ Vị trí của người thử cơ.

Người thử cơ phải ở tư thế có lợi nhất để thực hiện thao tác như tạo sự khỏng trở, cố định trợ giúp cho người bệnh hoặc sờ nắn sự co gân khi cơ co rất yếu và quan sát được bệnh nhân .

+ Kỹ thuật thử cơ: Có nhiều cách thử cơ nhưng chọn cách thử cơ kháng trọng lực qua suốt tầm hoạt động là thích hợp nhất.

Ở người bình thường, khi thực hiện co  một cơ hoặc một nhóm cơ nào đó, sẽ tạo ra cử động của chi thể, từ vị trí khởi đầu đến cuối tầm, sự vận động này thắng được trọng lực chi thể, thắng sức cản bên ngoài tương đối mạnh. Đối với người giảm sức cơ được đánh giá theo bậc thử cơ.

4.3. Bậc thử cơ.

Để thực hiện kỹ thuật thử cơ bằng tay, cần dựa vào 3 yếu tố đó là: Dấu hiệu co cơ, khả năng hoạt động hết tầm của khớp và lực đề khỏng bằng tay đối với một cơ hay một nhóm cơ. Hiện nay sử dụng 6 bậc thử cơ:

+Bậc 0 (liệt hoàn toàn), ở bậc này cơ liệt hoàn toàn, không thấy có dấu hiệu của sự co cơ

+ Bậc 1 (rất yếu) co cơ rất yếu, chỉ có co cơ nhẹ, có thể sờ thấy nhưng không tạo ra cử động của khớp

+Bậc 2 (yếu) co cơ thực hiện được hết tầm vận động của khớp với điều kiện loại bỏ trọng lực của chi thể.

+Bậc 3 (khá) co cơ thực hiện hết tầm vận động của khớp và thắng được trọng lực chi thể

+Bậc 4 (tốt) co cơ thực hiện được hết tầm vận động của khớp, thắng được trọng lực chi thể và sức cản vừa phải từ bên ngoài.

+Bậc 5 (như người bình thường): Co cơ thực hiện được hết tầm hoạt động  của khớp, thắng được trọng lực chi thể và sức cản mạnh từ bên ngoài.

4.3 Hạn chế của phương pháp thử cơ bằng tay.

+ Phụ thuộc vào kiến thức và kinh nghiệm của người thử cơ

+ Phụ thuộc vào sự hợp tác của người bệnh: phải loại bỏ được yếu tố tâm lý

+ Khi tổn thương nơron vận động ở trên cao (bại não, liệt nửa người, liệt tủy trung ương), do thay đổi trương lực trong những mẫu cơ hiệp đồng nên dễ đạt tới những kết quả đánh giá sai lệch

4.4. Những điều cần chú ý khi thử cơ:

– Có kiến thức về giải phẫu

– Đặt tư thế khởi đầu đúng

– Giữ vững từng phần cơ thể hoặc chi thể để tránh cử động thay thế.

– Biết rõ các điểm sờ nắn các cơ thử  nghiệm.

– Nhận biết được hiện tượng thay thế của một cơ hay một nhóm cơ khỏe đối với cơ đang thử nghiệm.

– Biết đúng vị trí và cách trợ giúp  hay đề kháng bằng tay đối với cơ được thử nghiệm

– Có khả năng giải thích và hướng dẫn người bệnh để đạt được sự hợp tác tối đa

– Ghi chép tầm hoạt động bị giới hạn do co rút hay co cứng.

5. Một số lượng giá chức năng khác.

5.1. Lượng giá chức năng sinh hoạt.

Là trách nhiệm đánh giá khả năng sinh hoạt của người bệnh thông qua cuộc sống sinh hoạt hàng ngày. Trên cơ sở đó hoạch định chương trình sinh hoạt cho người bệnh sau khi đó ra viện nhằm mục đích phục hồi tối đa chức năng cho người bệnh. Cách thức đánh giá chức năng sinh hoạt hằng ngày cần dựa vào các nhóm sịnh hoạt hàng ngày, bao gồm:

+ Hoạt động tại giường: Thay đổi tư thế, giữ thăng bằng, di chuyển vị trí…

+ Hoạt động trên xe lăn: Chuyển từ xe lăn sang các vị trí khỏc (lên giường, sang bồn vệ sinh, buồng tắm …)

+ Hoạt động tự chăm sóc: Vệ sinh cá nhân (tắm rửa, vệ sinh răng miệng), vệ sinh bài tiết (đại tiện, tiểu tiện), mặc quần áo, ăn uống.

+ Hoạt động di chuyển: Trong nhà, bên ngoài, lên xuống cầu thang, lên xuống dốc, qua đường…

Trên cơ sở các nhóm hoạt động sinh hoạt hằng ngày, cần xác định mức độ độc lập mà người bệnh đạt tới, bao gồm:

– Khi nào người bệnh cần trợ giúp ?

– Người bệnh cần loại trợ giúp nào ?

– Mức độ trợ giúp như thế nào ?

5.2. Lượng giá tâm lý

 

II.PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ LIỆT NỬA NGƯỜI

1. Đại cương về tai biến mạch máu não.

Ở Việt nam, tai biến mạch máu não gặp phổ biến ở lứa tuổi trờn 45, tỷ lệ tử vong từ 21 – 40% số bệnh nhân tùy theo thống kê của từng tác giả. TBMMN để lại tỷ lệ tàn phế cao từ 45 – 70%.

1.1. Định nghĩa.

Về lâm sàng tai biến mạch máu não (TBMMN): Bệnh khởi phát một cách đột ngột với những biểu hiện tổn thương khư trú ở não, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong. Những triệu chứng thần kinh khư trú phù hợp với từng vùng động mạch  não bị tổn thương (loại trừ nguyên nhân do chấn thương).

1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bó tháp.

Bó tháp là bó thần kinh vận động, bắt nguồn từ các tế bào ở hồi trán lên, đi qua bao trong ở cuống não, hành tủy xuống tủy sống. Khi đến 1/3 dưới của hành não, 1/10 số sợi đi thẳng xuống tủy sống, còn 9/10 số sợi bắt chéo sang bên đối diện. Vì vậy, khi có tổn thương một nửa bán cầu đại não thì thường gây liệt nửa người ở bên đối diện.

1.3. Nguyên nhân.

– Vữa xơ động mạch chiếm tới 60 – 70%  số BN trong đó 40 – 80% số BN có kèm theo tăng HA

– Tăng HA chiếm 60 – 70% số BN.

– Bệnh tim hay gặp trong bệnh hẹp lỗ van 2 lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Co thắt mạch máu não

– Dị dạng mạch máu não đa số do vỡ phình mạch não

– Các bệnh toàn thân khác như ĐTĐ, rối loạn đông máu

1.4. Những vấn đề có thể gặp ở BN liệt nửa người ảnh hưởng đến kết quả PHCN.

– Loét do thiểu dưỡng: thường xảy ra ở các điểm tỳ

– Co cứng cơ, cứng khớp

– Đầu gối duỗi hơn mức bình thường: do cơ tứ đầu đùi yếu hoặc do co cứng nặng của các cơ gấp gan bàn chân

– Đau khớp vai

– Thái độ lệ thuộc: do BN có cảm giác bất lực, không hy vọng, cộng với sự chăm sóc quá mức của người thân

2. Phục hồi chức năng

2.1. Những yếu tố giúp tiên lượng phục hồi ở người bị TBMMN

* Nếu phục hồi được hoàn toàn thì thường xảy ra trong 2 hoặc 3 tháng đầu tiên. Trong trường hợp này liệt nửa người là tạm thời. Đây là một trong những lý do cần phải phục hồi chức năng sớm, trước khi bệnh thứ phát xảy ra.

* Di chứng liệt hoặc bại tồn tại: Tình trạng liệt hoặc bại nhẹ dần, cảm giác vẫn còn. Khả năng phục hồi nhiều nhất vào tháng thứ ba đến tháng thứ sáu và phục hồi tối đa sau một năm. Nếu TBMMN đã trên một năm thì bại hoặc liệt thường là di chứng, khả năng phục hồi rất ít. Nếu bại hoặc liệt tiến triển nặng thêm hoặc có thêm tổn thương thần kinh thì thường do khối phát triển trong não.

* Không nhịn được đại tiện lâu là triệu chứng quan trọng để  tiên lượng khả năng phục hồi ở BN mới bị TBMMN. Sau khi bị bệnh đã ba hoặc bốn tuần mà BN vẫn không nhịn được đại tiện thì tiên lượng phục hồi rất kém

* Loại liệt có ý nghĩa nhiều với tiên lượng về kết quả điều trị PHCN cho BN.

+ Nếu BN bị liệt nặng tới liệt mềm kéo dài:

– Ưu điểm: Các cơ có khả năng phục hồi thì không bị các cơ đối kháng cản trở. Thường không xảy ra cứng khớp. BN tự chăm sóc dễ hơn như mặc quần áo. Những BN này hầu như luôn luôn tự tập đi bộ được mặc dù không khá lắm và cần một thời gian dài để luyện tập

– Nhược điểm: Sẽ có đầu gối không vững và ưỡn quá mức. Cánh tay liệt mềm nhẽo thường phải dùng dây treo tay. Hay xảy ra đau khớp vai. Thường phải cần nẹp khi tập đi

+ Nếu BN bị liệt cứng.

– Ưu điểm: Thường không cần nẹp khi tập. Không cần dùng dây treo tay và ít khi xảy ra đau khớp vai

– Nhược điểm: Các cơ co cứng sẽ cản trở các cơ đối vận phục hồi. Dễ bị cứng. Tạo ra tư thế xấu khi đứng và đi, cử động tay và chân thường chậm vì nếu cử động nhanh thì sẽ tăng thêm co cứng. Nếu liệt cứng nặng ở tay thì khó rửa ráy, dễ bị lở ở nếp lằn nách và ngón tay.

* BN bị tổn thương tiểu não hoặc cả hai bán cầu đại não thường có tiên lượng xấu về dáng đi

* Thông thường tay bị liệt không còn hữu ích về chức năng mặc dù sức cơ của tay có thể phục hồi  ít hoặc nhiều.

* Hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sợ bình phục của bệnh nhân là:

– Quyết tâm và tính kiên nhẫn của bệnh nhân

– Sự khuyến khích đúng của gia đình BN

2.2. Mục đích phục hồi chức năng:

– Đề phòng bệnh lý thứ phát và tàn tật thứ phát.

– Giúp BN tự mình di chuyển và đi lại từ  nơi này đến nơi khác, bao gồm cả việc hướng dẫn BN sử dụng các dụng cụ trợ giúp và đi lại.

– Giúp BN làm được các công việc tự phục vụ mình: Đánh răng, tắm rửa, vệ sinh, mặc quần áo…

– Giúp BN thích nghi với các di chứng còn lại.

– Giúp BN trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới phù hợp với hoàn cảnh hiện tại của BN.

2.3. Nguyên tắc phục hồi chức năng:

– Bắt đầu PHCN sớm ngay sau khi bị liệt nửa người, mỗi giai đoạn có kỹ thuật riêng

– Tạo cho BN chủ động tối đa, người điều trị chỉ cần trợ giúp khi thật cần thiết. Khi BN tự thực hiện được động tác thì giảm dần việc trợ giúp.

– BN cần được tập ở các tư thế và vị trí khác nhau từ đơn giản đến phức tạp dần, từ dễ đến khó. Đưa BN ra khỏi giường càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh và tình trạng toàn thân cho phép.

– Khi xuất viện cần được tiếp tục chăm súc  phục hồi chức năng tại cộng đồng để tạo sự hoà nhập với gia đỡnh và xó hội.

2.4. Tư thế liệt cứng thường gặp ở BN liệt nửa người.

Giai đoạn đầu của liệt nửa người thường là liệt mềm, thường kéo dài một vài tuần, sau đó chuyển sang liệt cứng.

+ Đầu BN nghiêng về bên liệt, mặt quay sang bên lành, do co cứng cơ ức đòn chũm bên liệt

+ Chi trên co cứng gấp:

–         Xương bả vai kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới

–         Cánh tay khép và xoay trong

–         Cẳng tay gấp và sấp

–         Bàn tay gấp về phía lòng hơi nghiêng về phía xương trụ

–         Ngón tay gấp và khép.

+ Chi dưới co cứng duỗi

–         Hông kéo ra sau, lên trên

–         Đùi duỗi, khép và xoay trong

–         Cẳng chân duỗi, bàn chân duỗi và nghiêng trong

–         Ngón chân gấp khép

2.5. Tư thế phá vỡ mẫu co cứng thường gặp

2.6. Một số kỹ thuật phục hồi

Bao gồm các bài tập ở các tư thế khác nhau

* Các bài tập ở tư thế nằm:

+ Các bài tập cho toàn thân:

– Tập lăn nghiêng sang phía bên liệt: Dùng tay không liệt nắm lấy cạnh giường bên liệt, dùng chân không liệt để tự xoay mình

– Tập lăn nghiêng sang phía bên lành: Dùng tay không liệt đưa tay liệt ngang qua thân mình và dùng tay lành nắm lấy thành giường bên không liệt, chui bàn chân không liệt xuống dưới cổ chân liệt rồi xoay người.

– Tập trồi lên: BN nằm ngửa, chân lành gập, hông và gập gối, tay lành giữ thành giường nâng mạnh người lên

– Tập trồi xuống: BN nằm ngửa, bên lành gập hông và gập gối, tay lành giữ thành giường ấn mạnh xuống, tụt người xuống

– Tập ngồi không có trợ giúp:

Ngồi bên lành: BN nằm ngửa, tay lành nâng tay liệt đặt lên bụng, bàn tay và khuỷu tay ấn mạnh xuống giường tự ngồi dậy

– Tập ngồi có trợ giúp: Lấy 1 sợi dây buộc vào cuối chân giường. BN cầm đầu dây kéo lên tự ngồi dậy

– Tập ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng phía bên liệt: Dùng tay không liệt chống xuống giường gần chỗ vai liệt, đẩy mình lên đồng thời đẩy hai chân ra khỏi giường ngồi dậy

– Tập ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng bên lành: Nâng tay liệt ngang qua thân mình, đẩy mình lên bằng tay không liệt đồng thời đẩy 2 chân ra khỏi giường ngồi dậy

+ Các bài tập cho tay liệt

–         Vận động tay liệt với sự trợ giúp của tay lành

–         Gấp duỗi vai bên liệt ở các vị trí khác nhau

+ Các bài tập với hông và chân

–         Tập dồn trọng lượng lên chân liệt

–         Tập làm cầu với 2 chân, sau đó với riêng chân liệt

–         Tập gấp duỗi chân liệt

–         Tập gấp duỗi riêng khớp hông bên liệt trong khi khớp gối gấp

–         Tập dạng, khép khớp háng bên liệt trong khi khớp gối gấp

* Các bài tập ở tư thế ngồi:

+ Tập ngồi chuyển trọng lượng lần lượt sang 2 bên mông kết hợp điều chỉnh thân mình cho phù hợp: Tập giữ thăng bằng ở tư thế ngồi thẳng, tập ngồi nghiêng sang bên không liệt, tập ngồi nghiêng bên liệt

+ Tập vận động tay liệt ở tư thế ngồi

+ Tập vận động chân liệt ở tư thế ngồi

–         Tập ngồi bắt chéo chân liệt qua chân lành

–         Giậm gót chân xuống sàn nhà

–         Tập dồn trọng lượng về phía trước để chuẩn bị tập đứng lên

–         Tập đứng lên khi đang ngồi trên giường, ghế hoặc xe lăn

* Các bài tập ở tư thế đứng và đi.

–         Tập đứng và giữ thăng bằng trong thanh song song với sức nặng cơ thể dồn lên 2 chân

–         Tập đứng và dồn trọng lượng cơ thể lên từng chân

–         Tập đi: trong thanh song song, ngoài thanh song song, tập lên xuống cầu thang

* Tập các động tác tự chăm sóc bản thân.

Tài liệu tham khảo

1.Bài giảng Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng. HVQY, 2006

2.Bài giảng Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng, trường Đại học y Hà nội

 


Dịch vụ thiết kế website wordpress