Bệnh thận do đái tháo đường

T3, 09/08/2022

 

  1. 1. ĐẠI CƯƠNG

        Bệnh thận do đái tháo đường (Diabetic Nephropathy) được đặc trưng bởi sự xuất hiện protein niệu và/hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Nếu như microalbumin niệu (Microalbuminuria – MAU) xuất hiện ở trong cộng đồng nói chung với tỷ lệ 7% thì ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) tỷ lệ đó là 16 – 28%.

        Bệnh thận ĐTĐ xảy ra ở 20 – 40% bệnh nhân ĐTĐ. Biểu hiện đầu tiên là việc bài xuất albumin trong nước tiểu dai dẳng, nếu không được điều trị tới 80 -100% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 20-40 % bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu vi lượng sẽ tiến triển đến đạm niệu lâm sàng (Macroalbuminuria – MAC). Khi đã có đạm niệu lâm sàng, mức lọc cầu thận sẽ giảm nhanh, khoảng 10-12 ml/phút mỗi năm.

       Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 sau khi xuất hiện bệnh 5 – 10 năm thì tỉ lệ xuất hiện MAU vào khoảng 10 -20%. Nghiên cứu UKPDS cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có MAU dương tính và 2,8%/ năm số trường hợp có MAU dương tính chuyển sang macroalbumin niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, tỷ lệ MAU dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân có macralbumin niệu là 5,3%.

       Cả týp 1 lẫn týp 2 của ĐTĐ đều dẫn đến thương tổn thận. Dù những mô tả đầu tiên về bệnh thận đái tháo đường do Kimmenstiel và Wilson chủ yếu từ týp 2, tuy nhiên các nghiên cứu về dịch tễ chủ yếu thực hiện trên týp 1 do tỷ lệ bệnh cao, xác định thời gian xuất hiện bệnh, xuất hiện biến chứng này tương đối rõ. Đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng nhanh trên thế giới đòi hỏi các hiệp hội phải có những bổ xung quan điểm và kiến thức mới về bệnh ĐTĐ và tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

  1. 2. SINH BỆNH HỌC BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

       Ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh sinh tổn thương thận thường liên quan đến hai yếu tố đó là tổn thương cấu trúc cầu thận và rối loạn huyết động tại nhu mô thận nó khởi đầu bằng việc tăng glucose máu.

2.1. Tăng glucose máu

       Một số cơ sở khoa học cho thấy tăng glucose máu liên quan đến có hay không bệnh thận ĐTĐ và mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ:

– Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 1 và týp 2 khác nhau, tuy nhiên các giai đoạn nhiễm ceton, các bước trong cơ chế bệnh sinh tổn thương thận, cách điều trị các tổn thương giống nhau, chứng tỏ vai trò quan trọng của tăng glucose máu trong bệnh sinh BTĐTĐ.

– Glucose máu tăng gây thương tổn thận có thể trực tiếp thông qua các tiến trình sinh học hoặc gián tiếp thông qua các thay đổi về huyết động thận vốn thường đi liền với kiểm soát glucose kém.

– Rối loạn chuyển hoá glucose máu, tăng nồng độ glucose máu sẽ tác động lên những yếu tố tăng trưởng điều chỉnh sự đáp ứng tăng sinh mô sợi, chức năng của thụ thể hormone vận mạch và các yếu tố khác, tất cả góp phần gây tổn thương thận do tăng glucose huyết.

– Mức độ kiểm soát glucose máu liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ. Việc kiểm soát tốt glucose máu và làm giảm áp lực cầu thận cũng như huyết áp hệ thống có thể làm chậm lại quá trình suy giảm chức năng thận và thay đổi mô bệnh học của bệnh thận.

2.2. Thay đổi huyết động ở thận

Tăng mức lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ ngay khi phát hiện bệnh và trong các giai đoạn kiểm soát glucose kém.

– Nguyên nhân tăng mức lọc cầu thận là do tăng lưu lượng huyết tương qua thận. Thay đổi huyết động đi kèm với kiểm soát glucose máu kém.

– Hoạt động chức năng lọc của thận do cuộn mạch đảm nhiệm. Ngay từ giai đoạn đầu đã có tăng áp lực cuộn mạch (thực tế lâm sàng khó phát hiện, chỉ phát hiện trên thực nghiệm)

– Tăng thể tích thận có thể cũng song song với các thay đổi này. Trên chuột ĐTĐ thực nghiệm, tăng áp lực cầu thận sẽ cải thiện với điều trị bằng ức chế men chuyển; tiết chế ăn uống; hoặc điều trị tăng huyết áp. Các kết quả thực nghiệm chứng minh rằng chính tăng áp lực trong cầu thận là yếu tố gây tổn thương thận quan trọng nhất ở bệnh nhân ĐTĐ.

2.3. Thay đổi hình thái

        Thay đổi hình thái do tổn thương nhu mô thận thường là hậu quả của quá trình thay đổi huyết động và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ.

– Hình thái tổn thương không giúp phân biệt được týp ĐTĐ, biểu hiện tổn thương cả trên cầu thận, tiểu động mạch, ống thận và tổ chức khe ống thận. – – Cầu thận phì đại thường xuất hiện sớm ở ĐTĐ týp 1. Thương tổn đặc thù cho bệnh ĐTĐ là màng đáy của cầu thận và ống thận dày lên. Quá trình tăng sinh tế bào cầu thận không nhiều, chủ yếu là quá trình xơ cứng và xơ hoá cầu thận. Giai đoạn cuối là xơ hóa cầu thận lan rộng. Bên cạnh đó sự hóa sợi tổ chức kẽ góp phần làm thận suy ở bệnh nhân ĐTĐ.

2.4. Mối liên quan giữa ba yếu tố

– Tổn thương cầu thận thể hiện qua việc tiết albumin niệu thường đi kèm với giảm MLCT (Hình 1). Khi protein niệu dương tính và mức lọc cầu thận giảm vẫn còn những nephron chưa bị thương tổn, chúng sẽ hoạt động bù trừ cho sự giảm chức năng thận. Sự bù trừ này đi liền với cung lượng máu tăng và tăng áp lực ở những nephron còn lành lặn, chính điều này tạo ra vòng lẩn quẩn làm tổn thương nhanh chóng các nephron còn lành này.

Biểu đồ 1: Diễn biến của mức lọc cầu thận (MLCT) và albumin niệu

– Cơ chế bệnh thận ĐTĐ là kết quả của nhiều yếu tố tác động: đó là sự nhiễm độc trực tiếp glucose máu, quá trình glycat hóa protein, sự tích tụ các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycosyl hóa muộn, gia tăng hoạt động qua con đường chuyển hóa polyol và hexosamin, gây ra sự dư thừa quá mức các phân tử phản ứng với oxygen, chính các phân tử này kích hoạt trở lại các con đường chuyển hóa không bình thường nói trên, gây ra vòng xoắn bệnh lý. Chính glucose lại kích thích một vài phân tử có vai trò như phát tín hiệu: protein kinase C, diacyl glycerol, mitogenic kinase, các yếu tố sao chép làm gia tăng áp lực trong cầu thận, kích hoạt bệnh thận ĐTĐ. Vai trò của những bất thường về mặt huyết động học được nhận thấy ở giai đoạn khởi đầu của bệnh nhân đái tháo đường mới được biết gần đây. Sự tăng lọc và tăng áp lực giải thích cho microalbumin niệu và cũng có lẽ sự giản nỡ của gian mạch có thể gây ra xơ hoá cầu thận. Những yếu tố gây ra sự gia tăng lọc thì nhiều: trước tiên là tăng đường máu mạn tính nhưng cũng còn do tăng tiết những hormone đối kháng insulin (glucagon, hormone tăng trưởng) và những chất hoạt mạch làm biến đổi những tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi của thận (đặc biệt là prostaglandin E2 – PGE2 và prostaglandin I2 – PGI2).

  1. 3. MÔ BỆNH HỌC THẬN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3.1. Tổn thương đại thể

      Biến đổi kích thước thận ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận liên quan đến giai đoạn tổn thương. Giai đoạn đầu thận thường lớn về kích thước, liên quan đến tăng dòng máu đến thận, đặc biệt giai đoạn bệnh nhân tiểu nhiều và giai đoạn sớm khi bệnh nhân có microalbumin niệu. Thận giảm dần kích thước, đến khi thận suy với mức lọc cầu thận < 60 ml/phút thì kích thước thận giảm rõ, mức độ giảm tương ứng với mức độ nặng của suy thận trên lâm sàng, cuối cùng thận teo, khi đó kích thước thận chỉ còn ½ kích thước bình thường.

3.2. Tổn thương vi thể

      Tổn thương vi thể thận rất khác nhau ở các giai đoạn tổn thương thận.

 + Hiển vi quang học: Giai đoạn đầu có thể thấy thay đổi không điển hình, có thể hình ảnh giãn cuộn mạch, tăng sinh mức độ nhẹ vùng gian mạch, lắng đọng hyaline. Giai đoạn muộn có thể thấy hình ảnh dày màng lọc cầu thận, xơ cứng từng vùng cuộn mạch (hình ảnh tổn thương “dạng hạt”), và cuối cùng là xơ cứng cầu thận lan toả. Tổn thương khe ống thận thường gặp ở giai đoạn muộn thấy dày màng đáy ống thận, dày mạch máu khe thận và xâm nhập các tế bào viêm mạn tính vùng khe thận.

+ Miễn dịch huỳnh quang: Trên tiêu bản thường âm tính hoặc chỉ có dạng vết với các immunoglobulin miễn dịch như IgA, IgG và IgM, hoặc các bổ thể như C3.

+ Hình ảnh siêu cấu trúc: Giai đoạn sớm thấy biến đổi tại lớp nội mô cuộn mạch, tế bào biểu mô podoyte và màng đáy cầu thận đó là sự xuất hiện không bào, thay đổi kích thước các lisosome. Giai đoạn muộn thấy mòn hệ thống chân của tế bào podocyte, dày màng đáy, lớp tế bào nội mô biến mất. Không thấy các lắng đọng của phức hợp kháng nguyên và kháng thể ở các vị trí cầu thận.

3.3. Phân loại tổn thương cầu thận ở bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường

Dựa vào đặc điểm tổn thương, phân làm 4 týp

Bảng 1. Phân týp tổn thương mô bệnh học cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ

Týp Đặc điểm Tiêu chí phân chia
I Dày màng lọc cơ bản cầu thận Màng lọc cơ bản cầu thận có kích thước > 395 nm với nữ, > 430 nm với nam

Không thấy giãn vùng gian mạch hoặc tổn thương xơ cứng.

II IIa Giãn gian mạch cầu thận mức nhẹ Vùng gian mạch giãn nhẹ ở > 25% số vùng gian mạch quan sát được

Không có hình ảnh tổn thương xơ cứng cầu thận

IIb Giãn gian mạch cầu thận mức độ nặng Vùng gian mạch giãn rộng ở > 25% số vùng gian mạch quan sát được

Không có hình ảnh tổn thương của xơ cứng dạng hạt

III Xơ cứng dạng hạt (Tổn thương Kimmelstiel–Wilson) Ít nhất có một cầu thận có tổn thương dạng hạt kiểu Kimmelstiel–Wilson.

Không thấy bất kỳ cầu thận nào xơ cúng hoàn toàn

IV Xơ cứng cầu thận tiến triển Hình ảnh xơ cứng cầu thận hoàn toàn gặp > 50% tổng số các cầu thận.

Có thể có cả các hình ảnh tổn thương cầu thận ở týp khác

  1. 4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

        Ở bệnh nhân ĐTĐ, ngay thời điểm xuất hiện tăng glucose máu và trước thời điểm xuất hiện protein niệu, người ta thấy chức năng và cấu trúc thận đã thay đổi ở hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên sau đó chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân sẽ dẫn đến BTĐTĐ. Các biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận khó tách biệt trên bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên các biểu hiện cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán tổn thương thận do ĐTĐ

4.1. Triệu chứng lâm sàng   

       + Khác với triệu chứng tiểu nhiều kết hợp với glucose niệu, các bất thường về chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ thường im lặng.

       + Khi chức năng thận giảm, các triệu chứng thường là do sự ứ đọng muối (phù, phù phổi, suy tim sung huyết), THA (suy tim sung huyết, giảm thị lực do xuất huyết võng mạc, nhức đầu), thương tổn thần kinh (dị cảm hoặc mất cảm giác), hoặc tăng ure máu (ngứa, buồn nôn, nôn, mất ngủ, suy giảm trí tuệ, chuột rút).

       + Khi suy thận mức độ nặng, đặc biệt khi MLCT < 15 ml/phút, sự kết hợp giữa tăng ure máu với ĐTĐ làm tăng thêm triệu chứng của tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng suy thận giai đoạn cuối.

       + Tăng huyết áp là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận, mức độ và tần suất THA liên quan đến mức độ suy giảm chức năng thận. Huyết áp tăng cả tâm thu và tâm trương, việc kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân này hết sức khó khăn do cơ chế bệnh sinh THA phức tạp. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 huyết áp có thể tăng sớm trong bối cảnh do có bệnh kèm là THA nguyên phát, tuy nhiên trước mọi trường hợp THA ở bệnh nhân ĐTĐ luôn luôn phải cảnh giác đã có thương tổn thận, nghĩa là THA ở ĐTĐ týp1 thường đi sau thương tổn thận. Với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có khoảng 50% có kèm THA mà chưa có thương tổn thận, THA không được kiểm soát tốt càng góp phần gây thương tổn thận.

        + Phù và tiểu ít: Hai triệu chứng này thường đi kèm với nhau. Bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện phù thường gợi ý đến có tổn thương cầu thận. Khi thoát nhiều albumin ra nước tiểu, bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng thận hư trên lâm sàng.

4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
   

4.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

     Xét nghiệm nước tiểu có giá trị trong chẩn đoán BTĐTĐ, sự xuất hiện bất thường các thành phần trong nước tiểu gợi ý chẩn đoán tổn thương thận do ĐTĐ.

      * Protein niệu

– Vai trò của protein niệu trong chẩn đoán tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt microalbumin niệu. Với bệnh nhân ĐTĐ týp 1 do đặc điểm bệnh lý nên albumine niệu vi thể như là một yếu tố chỉ điểm cho BTĐTĐ. Tuy nhiên, ở ĐTĐ týp 2 do có khoảng 50% bệnh nhân kèm theo THA nên albumin niệu có thể chỉ là hậu quả của THA tiên phát. Chúng ta biết rằng albumine niệu vi thể có thể có ở bệnh nhân THA ngay khi chưa có thương tổn thận, và thay đổi theo sự kiểm soát HA.

– Với bệnh nhân ĐTĐ protein niệu đại thể kéo dài phát hiện được bằng các phương pháp tầm soát thông thường như xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu đồng nghĩa với thương tổn thận đã rõ trên lâm sàng.

          * Xác định MAU

– Albumin niệu có vai trò trong tầm soát và đánh giá tiến triển bệnh thận do ĐTĐ (KDIGO 2012):

  + Xác định tổn thương cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ

  + Liên quan đến các biến cố tim mạch; tử vong

  + Hướng dẫn điều trị: kiểm soát các yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ và giảm thải albumin niệu

  + Cần xem albumin niệu như 1 mục tiêu điều trị: hạn chế tổn thương thận

– Xét nghiệm MAU nên bắt đầu từ thời điểm 5 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ týp 1 và nên bắt đầu ngay khi chẩn đoán ĐTĐ týp 2

– Kiểm tra MAU có thể thực hiện theo 3 phương pháp sau đây:

   + Xác định tỷ lệ albumin/creatinin của một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

   + Xác định albumin niệu 24 giờ.

   + Xác định albumin niệu trong một khoảng thời gian (ví dụ nước tiểu 4 giờ hoặc nước tiểu ban đêm)

Bảng 2. Phân mức albumin niệu

Cách lấy mẫu nước tiểu

 

Ngẫu nhiên 24 giờ 1 khoảng thời gian
μg albumin/mg creatinin mg/ 24g μg / phút
Bình thường < 30 < 30 < 20
Microalbumin niệu 30 – 299 30 – 299 20 – 200
Albumin niệu lâm sàng > 300 > 300 > 200

 

      * Hồng cầu niệu:

      Hồng cầu niệu cũng có thể xuất hiện ở BTĐTĐ, tuy nhiên cần phân biệt với viêm cầu thận hoặc bệnh lý hệ tiết niệu.

   4.2.2. Xét nghiệm máu

      Nếu như xét nghiệm nước tiểu gợi ý đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, thì xét nghiệm máu đánh giá biến đổi chức năng thận. Một số xét nghiệm sau liên quan đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

     – Ure máu: Là nito phi protein khi tăng trong máu liên quan đến giảm chức năng thận, tuy nhiên ure còn tăng cả những bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá mặc dù chức năng thận bình thường.

     – Creatinin máu: Chức năng thận thường được thể hiện bằng creatinine huyết tương, creatinine huyết tương có tương quan nghịch với mức lọc cầu thận. Khi creatinin huyết tương tăng, chứng tỏ chức năng thận giảm, tuy nhiên có một số trường hợp bệnh nhân ĐTĐ có toan ceton làm cho creatinin máu tăng giả tạo. Cần tính mức lọc cầu thận để đánh giá giảm chức năng thận hoặc sử dụng một số chất khác như cystatin C.

      – Tăng acid uric máu: Cùng với ure và creatinin, acid uric máu tăng gợi ý đánh giá giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên cần xác định rõ acid uric đã tăng từ trước hoặc là hậu quả của quá trình dùng lợi tiểu để tránh nhầm lẫn.

      – Tăng kali máu và toan chuyển hóa: hiện tượng tăng kali máu và toan chuyển hoá không tỷ lệ với mức độ suy thận. Tuy nhiên, cần xem xét kỹ vì kali cũng có thể thay đổi theo nồng độ glucose huyết.

      – Giảm natri và canxi máu: Rối loạn các chất điện giải như giảm natri và canxi máu gợi ý đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên chỉ rõ ở bệnh nhân ĐTĐ biến chứng suy thận mạn tính.

  4.2.3. Đánh giá chức năng cầu thận và ống thận

       Đánh giá chức năng cầu thận như tính mức lọc cầu thận hoặc tính độ thanh thải một chất nào đó như creatinin; cystatin C…thường được áp dụng trong lâm sàng, tuy nhiên các đánh giá chức năng tái hấp thu ống thận ít được sử dụng. Căn cứ mức lọc cầu thận các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thận suy phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể

 4.2.4. Xét nghiệm hình ảnh

    – Siêu âm thận: Đánh giá kích thước và nhu mô thận, tuy nhiên khi phát hiện thay đổi trên siêu âm thì tổn thương thận đã ở giai đoạn muộn.

    – Sinh thiết thận: Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, có ý nghĩa phát hiện những tổn thương kết hợp như viêm cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên, thực tiễn lâm sàng sinh thiết chỉ được chỉ định để đánh giá bệnh nhân ĐTĐ có nghi ngờ kết hợp với một bệnh lý cầu thận; ống thận; khe thận hoặc mạch máu thận khác.

    4.3. Vai trò của một số dấu ấn sinh học ở bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường

     Tổn thương cầu thận, ống thận thường xảy ra sớm, cho đến bây giờ xét nghiệm albumin niệu có giá trị chẩn đoán tổn thương, xét nghiệm creatinine máu và nước tiểu đánh giá có hay không giảm chức năng thận. Hiện nay có một số dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm tổn thương cầu thận cũng như giảm chứng năng thận.

Sơ đồ 1. Các dấu ấn chẩn đoán sớm tổn thương thận

– Đánh giá mức lọc cầu thận có thể sử dụng Cystatin C, một protein không ảnh hưởng bởi khối lượng cơ bệnh nhân, đánh giá MLCT chính xác hơn.

– Các dấu ấn sinh học đánh giá tổn thương ống thận như: NGAL, KIM-1…như trên biểu đồ có giá trị đánh giá tổn thương sớm

– Hiện nay chưa có một dấu ấn nào được khuyến cáo thay thế albumin niệu để đánh giá tổn thương thận.

  1. 5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán tổn thương thận

      + Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết thận, để đánh giá và phân týp tổn thương cầu thận. Bên cạnh đánh giá tổn thương cầu thận, còn đánh giá tổn thương ống thận, khe thận, mạch máu thận.

     Thực tế lâm sàng chỉ thực hiện sinh thiết khi bệnh nhân ĐTĐ có nghi ngờ kết hợp với một bệnh cầu thận, ống thận, khe thận hoặc mạch máu thận khác (Biểu hiện bằng hồng cầu niệu ở bệnh nhân đái tháo đường).

       + Các yếu tố chẩn đoán trên lâm sàng và cận lâm sàng khác: thường dựa vào protein niệu, THA và giảm mức lọc cầu thận.

     – Albumin niệu: Albumin niệu có vai trò chẩn đoán tổn thương thận sớm ở bệnh nhân ĐTĐ. Bình thường nồng độ albumin niệu khoảng 20-30mg/24 giờ (tương đương 15-20µg/phút). Gọi là albumin niệu vi thể (microalbumin niệu) khi lượng albumin trong nước tiểu từ trên 30 đến 300mg/24 giờ (20-200µg/phút). Khi albumin niệu đạt đến 300mg/24 giờ trở lên gọi là albumin niệu đại thể (tương ứng với 500mg protein/24 giờ).

          Bệnh nhân ĐTĐ có xuất hiện protein niệu ít nhất 2 lần trong 3-6 tháng cũng có giá trị chẩn đoán BTĐTĐ

       – Tăng huyết áp và giảm mức lọc cầu thận:

       Với bệnh nhân ĐTĐ týp 1: Trong khoảng thời gian mắc ĐTĐ > 10 năm có xuất hiện creatinine máu tăng kèm THA được chẩn đoán BTĐTĐ về phương diện lâm sàng.

        Với bệnh nhân ĐTĐ typ 2: Protein niệu không phải là dấu hiệu đặc thù của BTĐTĐ, chẩn đoán cần làm sinh thiết thận nhằm phân biệt với các bệnh lý khác của thận, nhất là những bệnh lý thận nguyên phát khác có thể điều trị ổn định như: viêm cầu thận, tổn thương thận do THA…Chụp ĐM thận được chỉ định ở một số trường hợp để chắc chắn bệnh nhân THA không phải do bệnh mạch máu thận xuất hiện cùng đồng thời ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

5.2. Chẩn đoán thể lâm sàng tổn thương thận

          Bệnh thận ĐTĐ thường xuất hiện trên bệnh nhân ĐTĐ với các dạng lâm sàng như sau:

        + Protein niệu: Đây là những bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu đại thể (Macroalbumin niệu) hoặc protein niệu vi thể (Microalbumin niệu), có thể kèm theo các triệu chứng lâm sàng khác như phù, THA.

         + Hội chứng thận hư: Bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện biến chứng thận với đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH trên lâm sàng và sinh hoá:

  • – Protein niệu nhiều ≥ 3,5 g/24 giờ, với đặc điểm protein niệu chọn lọc > 80% albumin.
  • – Albumin máu giảm < 30 g/l, protein máu giảm < 60g/l.
  • – Rối loạn mỡ máu.
  • – Phù, có thể có tràn dịch các khoang thanh mạc.

+ Suy thận: Bệnh nhân ĐTĐ có MLCT < 60 ml/phút, ure, creatinin máu tăng hơn mức bình thường có thể có hoặc không kèm theo protein niệu.

5.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường

5.3.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng    

     Các nghiên cứu về giai đoạn BTĐTĐ thường được thực hiện trên ĐTĐ týp 1 do thời điểm xuất hiện bệnh rõ. Mogensen đã chia thành 5 giai đoạn:
   

      – Giai đoạn 1 (Tăng mức lọc và phì đại): Xảy ra ngay khi xuất hiện bệnh ĐTĐ, mức lọc cầu thận tăng, thận lớn nhưng cấu trúc vẫn bình thường. Điều trị insulin dù tích cực cũng không làm cho kích thước thận trở lại bình thường.
   

      – Giai đoạn 2 (Thương tổn cầu thận sớm hoặc giai đoạn im lặng): Có thể kéo dài nhiều năm thậm chí suốt đời, chiếm 60% ĐTĐ týp 1, màng đáy cầu thận dày lên, chất nền gian mạch lan rộng, có thể có albumin niệu vi thể trong các đợt kiểm soát glucose kém.
   

      – Giai đoạn 3 (BTĐTĐ khởi đầu): Đặc trưng albumin niệu vi thể. Giai đoạn này chỉ xảy ra trên khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1. THA thường xuất hiện ở giai đoạn này. Cần chú ý albumin niệu có thể tăng theo HA, vận động mạnh, sốt, kiểm soát glucose kém, và suy tim sung huyết. Do đó cần thực hiện nhiều mẫu nước tiểu qua nhiều tháng để có kết luận chắc chắn. 
   

       – Giai đoạn 4 (BTĐTĐ được xác định): Protein niệu thường xuyên > 500mg/24 giờ, có thể có HCTH. THA hằng định, kèm biến chứng võng mạc, bệnh thần kinh ĐTĐ, điều trị THA thật tốt phần nào làm chậm tiến triển. Tổn tương đặc trưng với xơ hóa cầu thận lan tỏa với dày màng đáy nhanh chóng, tăng chất nền gian mạch.
   

       – Giai đoạn 5 (Bệnh thận giai đoạn cuối): Sau 20-30 năm của ĐTĐ týp 1, khoảng 30-40% bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối.

5.3.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận theo KDOQI    

Bảng 2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2012

Giai đoạn Đặc điểm MLCT

(ml/phút/1,73 m2)

1 Tổn thương thận, MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89
3 Tổn thương thận với MLCT giảm trung bình 30-59
4 Tổn thương thận với MLCT giảm nặng 15-29
5 Tổn thương thận với MLCT giảm rất nặng < 15 hay LMCK

 

     Cách phân chia này chỉ dựa vào MLCT bệnh thận, áp dụng cho cả bệnh nhân đã điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặc ghép thận. Tuy nhiên, do chỉ dựa vào MLCT nên cách phân chia ít có giá trị tiên lượng bệnh

5.3.3. Phân chia giai đoạn bệnh thận theo KDIGO    

Bảng 3. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012

         

        Cách phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính này được áp dụng cho các bệnh nhân chưa điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu cho cả bệnh nhân BTMT do ĐTĐ. Có 2 tiêu chí được sử dụng để phân chia BTMT do ĐTĐ thành 5 giai đoạn. Tiêu chí albumin niệu gián tiếp đánh giá tổn thương cấu trúc màng lọc cầu thận, tiêu chí MLCT đánh giá tình trạng chức năng thận. Các ô với mỗi màu tương ứng thể hiện mức độ nặng của bệnh cũng như mức độ tiên lượng nặng của bệnh. Ô màu xanh thể hiện bệnh nhân ĐTĐ chưa có tổn thương thận có tiên lượng tốt. Ô màu vàng thể hiện tiên lượng nhẹ là những bệnh nhân có albumin mức vừa và hoặc kèm theo giảm MLCT nhẹ. Ô màu cam tiên lượng trung bình khi giảm MLCT mức trung bình và hoặc xuất hiện albumin niệu nhiều. Ô màu đỏ tiên lượng nặng ở bệnh nhân giảm MLCT nặng và hoặc albumin niệu nhiều.

  1. ĐIỀU TRỊ

6.1. Phòng bệnh thận do đái tháo đường

     Với tỷ lệ khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện biến chứng thận, việc phòng bệnh thận do ĐTĐ ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ cả 2 týp là rất cần thiết, giảm được chi phí xã hội và gia đình, nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ.

      + Cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ĐTĐ: như tăng cân, béo phì hoặc các thói quen nghiện thuốc, nghiện rượu, thói quen ăn uống quá mức, lười tập thể dục…Thực hiện chế độ ăn hợp lý cho người ĐTĐ.

       + Kiểm soát glucose máu: Bình thường hoá được đường máu là ưu tiên hàng đầu trong các biện pháp điều trị. Biện pháp điều trị Insulin theo qui ước (3,4 lần tiêm trong ngày) thường được áp dụng. Điều này làm giảm nguy cơ bệnh thận ở bệnh đái tháo đường týp 1. Sử dụng thuốc uống kết hợp với điều chỉnh chế độ ăn và sinh hoạt là cần thiết cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Mục tiêu duy trì glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/l và HbA1c < 7%. Những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nguy cơ hạ đường huyết duy trì mức glucose lúc đói < 7,5 mmol/l.

       + Kiểm soát huyết áp: Điều trị chống tăng huyết áp có thể dự phòng bệnh thận do đái tháo đường hoặc làm chậm tiến triển của nó. Nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensine II được lựa chọn. Duy trì huyết áp mục tiêu < 125/75 mmHg.

       + Kiểm soát mỡ máu: Là một phần cần thiết, đưa các chỉ số mỡ máu về giới hạn bình thường khi có rối loạn.

6.2. Điều trị bệnh thận do đái tháo đường

 Khi bệnh nhân ĐTĐ đã có tổn thương thận thì biện pháp và mục tiêu điều trị tổn thương thận do ĐTĐ cần phải cá thể hóa dựa vào đặc điểm, mức độ tổn thương đã có.

Các vấn đề về kiểm soát glucose máu, kiểm soát huyết áp và các rối loạn khác vẫn được duy trì như phần điều trị phòng bệnh thận do ĐTĐ. Chú ý khi bệnh nhân có biến chứng thận, dùng thuốc hạ glucose máu thì các thuốc uống không độc với thận, đặc biệt sử dụng Insulin được khuyến cáo.

6.2.1. Điều trị bệnh thận do đái tháo đường týp 2 có microalbumin hoặc protein niệu

– Chế độ ăn: Chế độ ăn hạn chế protein có tác dụng làm chậm quá trình tiến triển suy thận mạn tính ở bệnh nhân đã có MAU (+) hoặc MAC (+). Nên duy trì chế độ ăn protein ở mức ≤ 0,8g/kg cân nặng/24 giờ. Ăn nhạt tương đối lượng muối < 6 g/24 giờ, kết hợp với bỏ rượu, bỏ thuốc, kiểm soát BMI ở mức bình thường.

– Kiểm soát glucose máu: bệnh nhân vẫn thực hiện tiết chế ăn uống, rèn luyện thể lực và dùng thuốc. Các thuốc kiểm soát glucose huyết thanh giai đoạn này có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp bao gồm metformin, glucobay, TZD, ức chế DPP-4 và insulin. Khi sử dụng các thuốc uống để kiểm soát glucose huyết thanh nên lựa chọn nhóm thuốc cải thiện kháng insulin như metformin, TZD. Mục tiêu kiểm soát glucose huyết thanh lúc đói < 7,5 mmol/l, HbA1c < 7,0% tương đương với bệnh nhân chưa có tổn thương thận.

– Kiểm soát huyết áp: Nếu như bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận thì mục tiêu kiểm soát HA<130/80 mmHg. Thuốc được lựa chọn để kiểm soát huyết áp là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1. Cũng có thể phối hợp với lợi tiểu hoặc ức chế thụ thể b giao cảm. Ở giai đoạn này nên dùng ƯCMC hoặc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II liều thấp ngay cả khi HA bệnh nhân bình thường, với mục đích giảm áp lực cầu thận, và giảm thải albumin theo nước tiểu. Mục tiêu hợp lý nếu đưa protein niệu về mức <1g/24 giờ hoặc giảm ít nhất 50% so với nồng độ trước khi điều trị [85]

– Kiểm soát lipid máu: cũng rất cần thiết ở những bệnh nhân đã có tổn thương thận nhằm mục đích làm giảm tác động gây vữa xơ động mạch, giảm mức độ kháng insulin. Thuốc sử dụng tốt nhất để hạ lipid máu là nhóm statin. Mục tiêu hạ lipid máu tối ưu là: cholesterol < 5,0 mmol/l; LDL-c < 2,6 mmol/l và triglycerid < 1,7 mmol/l.

6.2.2. Điều trị hội chứng thận hư ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

  Hội chứng thận hư ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 xuất hiện là do cơ chế xơ hóa các mao mạch cầu thận, sự dày lên của màng nền cầu thận chứ không do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch lên màng nền cầu thận gây viêm giống như trong bệnh cầu thận mạn tính tiên phát hoặc lupus ban đỏ hệ thống. Do đó các biện pháp điều trị bệnh nhân có HCTH chủ yếu là kiểm soát tốt glucose huyết thanh, giảm mức độ kháng insulin, cải thiện chức năng tế bào b, điều trị triệu chứng hiện có.

– Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, ăn chế độ với mức protid ≤ 0,8g/kg cân nặng/24 giờ, ăn nhạt tuyệt đối với lượng muối ăn < 2g/24 giờ, hạn chế uống nước.

– Kiểm soát glucose máu: Nếu bệnh nhân HCTH mà chức năng thận bình thường thì biện pháp kiểm soát glucose huyết thanh ngoài insulin thì TZD và ức chế DPP-4 vẫn được chỉ định. Mục tiêu kiểm soát glucose huyết thanh lúc đói < 7,5 mmol/l, HbA1c < 7,0%.

– Huyết áp cần được kiểm soát tốt dưới mức 130/80 mmHg bằng việc sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế AT1. Sự kết hợp giữa ức chế men chuyển hoặc ức chế AT1 với aldacton sẽ gia tăng hiệu quả kiểm soát HA và giảm thải protein niệu.

– Điều trị phù: Lợi tiểu quai nhóm furosemid cùng với aldacton sẽ sử dụng để điều trị triệu chứng phù, tràn dịch các khoang thanh mạc, tuy vậy phải chú ý tác dụng của thuốc có thể gây rối loạn điện giải hoặc mất nước nhiều dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân kiểm soát glucose huyết thanh không tốt.

– Truyền bổ xung albumin và đạm thận như Kidmin, Nephosterin, Amiju hoặc uống gói Amiju để điều chỉnh áp lực keo.

– Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có HCTH là sự kết hợp RLLM tiên phát và thứ phát, do đó cần được sử dụng thuốc nhóm statin trong điều trị.

– Khi bệnh nhân có suy thận cơ năng dung viên Ketosterin thay thế, kết hợp chế độ ăn giảm đạm.

– Quan điểm dùng các thuốc ức chế miễn dịch: Hiện nay việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch để điều trị HCTH ở bệnh nhân ĐTĐ chưa có sự thống nhất, do đó không được nêu trong các khuyến cáo, trong y văn. Các thuốc ức chế miễn dịch có thể cân nhắc chỉ định cho một số trường hợp nhằm tác động vào quá trình xâm nhập, lắng đọng tế bào lympho, các bổ thể tại cầu thận, khe thận và ống thận thông qua miễn dịch trung gian tế bào chứ không phải là miễn dịch dịch thể.

6.2.3. Điều trị suy thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Có 2 biện pháp điều trị suy thận mạn tính, dựa vào giai đoạn bệnh thận mạn tính: điều trị nội khoa khi bệnh nhân ở CKD giai đoạn 3,4 và điều trị thay thế thận suy khi bệnh nhân ở CKD giai đoạn 5 (MLCT < 15 ml/phút)        

– Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi hợp lý, ăn chế độ ăn giảm protid có bổ xung viên Ketosterin, ăn nhạt tương đối với lượng muối < 6g/24 giờ. Sử dụng viên ketosterin kết hợp với chế độ ăn giảm protein làm giảm nồng độ ure và creatinin máu. Với bệnh nhân CKD giai đoạn 3,4 uống 0,1-0,15g/kg BW/24 giờ, chia làm 3 lần. Thành phần của viên ketosterin bao gồm 10 keto axít, trong cấu trúc phân tử của các keto axít không có nitơ, khi vào cơ thể được các enzym chuyển nitơ (transaminase) gắn thêm nhóm NH2 để chuyển thành các amino axít. Như vậy, thuốc này vẫn cung cấp được các amino axít cần thiết cho quá trình tổng hợp đạm của cơ thể nhưng không đưa thêm nitơ vào cơ thể, do đó làm giảm được urê máu và giữ được cân bằng nitơ dương.

– Kiểm soát glucose máu: Bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng Insulin duy trì glucose máu khoảng 7,5 -8,0 mmol/l và HbA1c khoảng 7,5-8,0%. Mục tiêu chính là kiểm soát được HbA1c mà không gây hạ glucose huyết thanh trên lâm sàng, bởi hạ glucose máu làm suy thận nặng lên. Tuy nhiên, chú ý những bệnh nhân STMT có thiếu máu nặng, HbA1c sẽ không phản ánh thực chất việc kiểm soát glucose máu. STMT làm gia tăng mức độ kháng insulin, so với bệnh nhân không có STMT cho nên liều lượng insulin thường thấp hơn, ưu tiên dùng loại tác dụng nhanh, chia nhiều lần trong ngày để đề phòng hạ đường huyết.

– Kiểm soát huyết áp: Bệnh nhân ĐTĐ có suy thận, THA thường nặng, khó kiểm soát, bởi cơ chế phức tạp. Mục tiêu đưa HA < 130/80 mmHg là lý tưởng, tuy nhiên chấp nhận được khi HA < 140/90 mmHg, đặc biệt ở bệnh nhân STMT lọc máu chu kỳ. Nếu không có tăng kali máu thì ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, ức chế thụ thế b giao cảm vẫn là những thuốc được lựa chọn hàng đầu. Nếu khó kiểm soát huyết áp hoặc tăng huyết áp kháng trị có thể phối hợp với thuốc chẹn kênh canxi hoặc alpha-methyldopa.

– Điều trị phù: Sử dụng lợi tiểu nhóm furosemid được chỉ định nhất là khi có THA. Nếu bệnh nhân không có tăng kali máu có thể phối hợp với kháng aldosterone (Aldacton).

– Điều trị thiếu máu: Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l – 130 g/l với bệnh nhân nam. Sử dụng erythropoietin (EPO) tái tổ hợp người theo công nghệ gien với liều tấn công 120 UI/kg BW/ tuần, khi đạt được mục tiêu hemoglobin duy trì mức 40 – 60 UI/ kg BW/tuần. Đánh giá chức năng sắt, khi thiếu sắt có thể truyền sắt TM (CosmoFe, VenoFe 100 mg), pha 100 mg với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 20-30 giọt/phút x 3 lần/tuần. Truyền 10 liệu trình liên tục, đánh giá đáp ứng: nếu hemoglobin chưa đạt truyền tiếp liệu trình khác, nếu đạt chuyển sang dùng sắt uống. Sắt uống có thể dung ferrivit 0,3 x 4 viên/ngày; Tardyferon B9 x 2 viên/ngày hoặc lọ Ferlatum 800 mg x 2 lọ/ ngày. Uống sắt vào lúc đói để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột. Điều trị thiếu máu hiệu quả khi kết hợp EPO, sắt và bổ xung axit amin như các loại đạm thận và các nguyên tố vi lượng.

6.2.4. Điều trị thay thế thận suy mạn tính giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Chỉ định thay thế thận suy mạn tính khi bệnh nhân CKD giai đoạn 5 là bắt buộc cho các bệnh nhân, có thể áp dụng ở giai đoạn sớm hơn tuỳ theo bệnh nhân cụ thể. Có 2 phương pháp điều trị thay thế là lọc máu (bao gồm lọc máu ngoài cơ thể – thận nhân tạo – TNT và lọc màng bụng) và ghép thận.

– Ghép thận: là phương pháp giúp bệnh nhân cảm thấy ổn định tâm lý nhất, là cơ hội tốt giúp họ trở lại cuộc sống bình thường. Những trường hợp ghép thận và tụy đồng thời, nếu thành công glucose huyết sẽ được kiểm soát tốt, chất lượng cuộc sống tốt hơn, tuy nhiên nguy cơ tai biến phẫu thuật cao.

Thời gian sống còn ở bệnh nhân ĐTĐ ghép thận hoặc ghép thận tuỵ không cao như những bệnh nhân STMT do nguyên nhân khác. Việc dùng thuốc chống thải ghép hàng ngày kết hợp với các tổn thương mạch máu lớn vẫn còn nên các biến chứng nguy hiểm như bệnh mạch vành, bệnh ĐM chi dưới tần suất gặp cao.

      – Thận nhân tạo: Hầu hết bệnh nhân STMT giai đoạn cuối do ĐTĐ được sử dụng phương pháp TNT để điều trị thay thế. Bệnh nhân cần được chuẩn bị tốt bằng cách phẫu thuật tạo cầu nối thông ĐTM cho TNT chu kỳ. Vì lí do tiến triển nhanh của bệnh thận và những biến chứng trên mạch máu ngoại biên như calci hoá động mạch, việc tạo đường mạch máu để lọc máu phải được làm sớm hơn khi MLCT khoảng 20 – 25 ml/phút.

    – Lọc màng bụng (Thẩm phân phúc mạc): Bệnh nhân thường chấp nhận tốt. Do trong dịch thẩm phân có một lượng glucose nên trong quá trình thẩm phân nồng độ glucose tăng cao có thể góp phần gây thêm hậu quả của tăng glucose máu. Để khắc phục điều này cần tăng liều insulin trong lúc thẩm phân nhằm kiểm soát tốt glucose máu hơn và giảm thiểu các biến chứng của tăng glucose máu. Có thể dung insulin tiêm dưới da hoặc insulin cho trực tiếp vào phúc mạc, qua nghiên cứu thấy trực tiếp đi vào hệ cửa có hiệu quả chuyển hóa tốt hơn. Những bệnh nhân TNT hoặc thẩm phân phúc mạc vẫn được kết hợp điều trị thiếu máu, tăng huyết áp và các rối loạn khác theo khuyến cáo của Hội Thận học quốc tế.

       Chỉ định lọc máu cấp cứu ở bệnh nhân BTĐTĐ: Cũng như bệnh lý bệnh thận mạn tính khác, chỉ định lọc máu cấp cứu ở những bệnh nhân BTĐTĐ trên lâm sàng như sau:

  • Bệnh nhân hôn mê, bán hôn mê do hội chứng ure huyết cao.
  • Tăng ure máu > 30 mmol/l, creatinin máu > 800 µmol/l
  • Nhiễm toan chuyển hoá nặng với pH < 7,2.
  • Bệnh nhân phù phổi cấp hoặc đe doạ phù phổi cấp
  • Nồng độ kali máu > 6,5 mmol/l
  • Những bệnh nhân vô niệu kéo dài, thừa dịch ngoại bào, không đáp ứng điều trị.

      Chú ý, bệnh nhân BTĐTĐ giai đoạn cuối thực hiện điều trị thay thế bằng TNT hoặc Lọc màng bụng đều tuân thủ theo kỹ thuật của TNT và LMB về liều lọc, liều siêu lọc như bệnh nhân suy thận do các nguyên nhân khác.

6.2.5. Một số thuốc mới kiểm soát glucose máu và kiểm soát huyết áp

6.2.5.1 Thuốc kiểm soát glucose máu

     * Thuốc ức chế dipeptidyl peptidase

     Các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase – thuốc ức chế DPP4 là những thuốc thế hệ mới bao gồm: sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, và alogliptin.

      + Cơ chế: Thuốc ức chế men DPP4 (một enzyme phân huỷ glucose like peptide 1 – GLP1), kết quả sẽ làm tăng nồng độ GLP-1 kết quả giảm hấp thu tinh bột và giảm glucose máu sau ăn.

       + Sitagliptin: 80% thải qua thận, khuyến cáo liều cho BN ĐTĐ týp 2 là 100 mg, uống hàng ngày. Điều chỉnh liều khi có giảm MLCT: nếu MCLT > 30 ml/phút – 50 ml/phút, liều là 50 mg, 1 lần/ngày. Nếu MLCT < 30 ml/phút, liều dùng theo khuyến cáo 25 mg/ngày.

       + Saxagliptin:  Liều 2,5 – 5,0 mg/ngày với bệnh nhân có MLCT > 50 ml/phút. Với bệnh nhân có MLCT < 50 ml/phút liều < 2,5 mg/ngày.

       + Alogliptin: Liều 25 mg/ ngày, nếu 30 ml/phút < MLCT < 60 ml/phút liều 12,5 mg, MLCT < 30 ml/phút, liều 6,25 mg, uống hàng ngày.

      * Thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)

       + Cơ chế: Thuốc ức chế SGLT-2 (sodium-glucose cotransporter 2) làm ức chế phần lớn sự tái hấp thu glucose ở ống thận, do đó góp phần làm giảm đường huyết. Bởi vì cơ chế tác động trên ống thận không cần có sự hiện diện của insulin, do đó thuốc có nguy cơ hạ đường huyết thấp và có hiệu quả giảm đường huyết trên các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cả ở giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển lâu.

      + Các thuốc: canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin.

      + Thuốc ít hiệu quả khi MLCT < 60 ml/phút.

     * Thuốc bắt chước incretin làm bất hoạt thụ cảm thể của GLP-1

      Thuốc khuyến cáo cẩn trọng dùng cho bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút, đặc biệt < 30 ml/phút không có chỉ định dùng.

6.2.5.2. Thuốc kiểm soát huyết áp

 * Thuốc ức chế men chuyển và block thụ thể AT 

+ Tác dụng kiểm soát huyết áp tốt theo cơ chế bệnh sinh THA ở BN ĐTĐ có hoặc không có tổn thương thận

+ Giảm thải protein niệu theo 2 cơ chế chính: ổn định huyết động áp lực lọc cầu thận và chống tái cấu trúc thận.

* Thuốc ức chế trực tiếp renin

+ Vai trò của renin được nghiên cứu nhiều, liên quan đến hệ RAA, tổn thương cấu trúc thận

+ Thuốc ức chế trực tiếp renin như aliskiren

+ Khuyến cáo không nên phối hợp các thuốc: ức chế thụ thể angiotensin (các sartan), thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế trực tiếp renin ở bệnh nhân bệnh thận do ĐTĐ bởi nguy cơ tăng kali máu, hạ huyết áp và tổn thương thận nhiều hơn.

* Vai trò của vitamin D trong ức chế renin

Khuyến cáo định lượng nồng độ vitamin D và PTH huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận do ĐTĐ đặc biệt CKD giai đoạn 3 đến 5. Nếu thiếu, bổ sung vitamin D có tác dụng giảm thải protein niệu ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận.

 

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. 1. AACE/ACE. Consensus statement by the American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2017 excutive summary. Endocrine Practice, 23: 207-238, 2017.
  2. 2. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care, Vol. 34, Suppl.1, pp. S 4 – S10, 2011.
  3. 3. Brenner BM. The Kidney, 6th edition, 2006
  4. 4. K/DIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline
    for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl, 113, pp. 1-130, 2012.
  5. 5. K/DOQI. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis, 60 (5), pp. 850-886, 2012.
  6. 6. Molitch ME, Adler AI, Flyvbjerg A, et al. Diabetic kidney disease: a KDIGO report. Kidney International, Publish online 2014.
  7. 7. Wilcox C. and Tisher CC. Handbook of Nephrology and Hypertension, 5th edition 2004

 

 

 


Dịch vụ thiết kế website wordpress